בישראל קיים מגוון של ביטוחי בריאות, ממלכתיים ופרטיים, הנבדלים זה מזה בהיקפי הכיסוי שהם מעניקים. לפני שעושים את הצעד של רכישת ביטוח בריאות, חשוב להכיר את סוגי הביטוחים ולדעת מה כל אחד מהם מכסה.
סוגי ביטוח בריאות
מה ההבדלים בין ביטוח ממלכתי, פרטי ושירותים נוספים הניתנים על-ידי קופות החולים, ומתי עדיף לשלב ביניהם?
ביטוח בסיסי
זהו ביטוח בריאות הניתן לכל תושבי ישראל בהתאם לחוק ביטוח הבריאות ממלכתי. הוא כולל שירותי בריאות ותרופות בהתאם לחוק זה.
קופות החולים מקבלות מהמדינה את מס הבריאות שהאזרחים משלמים במסגרת ביטוח לאומי, ולזה מתווספת השלמה מתקציב המדינה. במסגרת ביטוח ממלכתי מסופקים שירותי בריאות בסיסיים לכל תושבי המדינה.
ביטוח משלים
שירותי בריאות נוספים הניתנים על-ידי קופות החולים, הנקראים בקיצור שב"ן. אלו כוללים השתתפות ברכישת אביזרים רפואיים ותרופות, קבלת חוות דעת מרופאים מומחים, בחירת מנתח ובדיקות הריון.
ביטוח שב"ן רוכשים מקופת החולים בה חברים. כ-75% מהישראלים רוכשים ביטוח זה.
ביטוח שב"ן מעניק אמנם יותר שירותים מהביטוח הבסיסי אולם עדיין יש שירותים רפואיים רבים שהוא אינו מכסה או שמכסה באופן חלקי. ביניהם, השתלת איברים, ניתוחים בחו"ל, תרופות מחוץ לסל ועוד.
ביטוח פרטי
ביטוח בריאות פרטי מכיל מגוון רחב של כיסויים. התייעצות עם מומחים, ניתוחים וטיפולים שונים, ניתוחים בחו"ל, תרופות מחוץ לסל, השתלת איברים, קיצור תורים לבדיקות וניתוחים, ביטוח סיעודי ועוד. בנוסף, קיימים גם ביטוחי בריאות פרטיים המכסים ייעוץ פסיכולוגי, טיפולים אלטרנטיביים, אביזרים רפואיים, פיזיותרפיה, טיפולי הפריה, בדיקות היריון נוספות ועוד.
ביטוח פרטי בעצם "משלים פערים" של ביטוחים אחרים ונכנס לוואקום שהם מותירים בשירותים שאינם מכוסים על ידם.
רבים שואלים האם יש צורך גם בביטוח שב"ן וגם בביטוח פרטי. אז התשובה היא כן. גם אם יש ביטוח שב"ן, עדיין שירותי בריאות רבים אינם מכוסים.
כדי להימנע בכל זאת מכיסוי כפול לאותם שירותים מומלץ להתייעץ עם סוכן ביטוח בלתי תלוי או עם יועץ ביטוח.
ביטוח פרטי הוא ביטוח מודולרי המאפשר למבוטח לבחור רק את השירותים החשובים לו. זהו ביטוח מקיף המותאם אישית.
מה צריך לדעת על ביטוח בריאות פרטי
בשנת 2016 נערכה רפורמה בתחום ביטוח הבריאות, לפיה על חברות הביטוח להציג פוליסות ביטוח בפורמט אחיד כדי שיהיה קל להשוות ביניהן.
כל סוכנות ביטוח מציעה את אותם ביטוחים בסיסיים הכוללים כיסוי תרופות שאנן בסל, ניתוחים בארץ ובחו"ל והשתלות. לפוליסות אלו מוסיפי את ההרחבות שכל מבוטח בוחר.
ההבדלים בין פוליסות הביטוח השונות מתבטאים בגובה הכיסוי על השירותים השונים ובהשתתפות העצמית, במספר הרופאים שניתן לפנות אליהם במסגרת ההסדר ובפרמיה החודשית שמשלמים.
באילו תחומים יש יתרון לביטוח פרטי?
השוואה קלה בין סוגי הביטוחים הניתנים בארץ מראה את היתרון המובהק שיש לביטוחי הבריאות הפרטיים. התחומים המרכזיים בהם לביטוח פרטי יש יתרון הם השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, ניתוחים בארץ ובחו"ל ומימון תרופות חדשות ויקרות.
מימון ניתוחים והשתלות בחו"ל הניתן על ידי קופות חולים ושב"ן הוא חלקי ומותנה באישורי ועדה, ובכך שלא ניתן לעשות את הניתוח בארץ ושאין לו טיפול חלופי בארץ וכי המטופל נמצא בסכנת חיים. ביטוח פרטי מממן באופן מלא את הטיפול.
ניתוחים בארץ במסגרת הביטוח הממלכתי נעשים במערכת הבריאות הציבורית, שב"ן מכסה ניתוחים פרטיים אך מגביל את סוגי הניתוחים והמנתחים ויש השתתפות עצמית. ביטוח פרטי מממן באופן מלא ניתוחים פרטיים בארץ, כפי שהם מוגדרים בפוליסה, אצל רופאים בהסדר.
שאלות ותשובות על ביטוח בריאות
ביטוח בריאות מכסה בדרך כלל הוצאות רפואיות, לרבות ביקורי רופא, אשפוז בבית חולים, ניתוחים ולעיתים תרופות מרשם.
זה עוזר בניהול עלויות הבריאות, ומבטיח גישה לטיפול רפואי הכרחי ללא עומס כלכלי חמור.
הפרמיות הן תשלומים קבועים המבוצעים עבור פוליסת הביטוח, בעוד שההשתתפות העצמית היא סכומים המשולמים מכיסם לפני תחילת הכיסוי הביטוחי.
כן, ישנן תוכניות שונות כמו קופות חולים, PPO ואחרות, כל אחת עם רשתות שונות, אפשרויות כיסוי ועלויות שונות.
מבטחים רבים מציעים תוכניות הניתנות להתאמה אישית כדי להתאים לצרכים האישיים, כולל אפשרויות לכיסוי נוסף כמו טיפול שיניים או ראייה.
